Di tengah kenaikan biaya layanan kesehatan dan semakin seringnya klaim ditolak, penting untuk memastikan bahwa keputusan asuransi benar-benar didasari pertimbangan medis yang objektif. Pendekatan ini bukan hanya soal keadilan, tapi juga soal menjaga kepercayaan publik terhadap sistem asuransi kesehatan yang seharusnya melindungi nasabah secara profesional.
Perdokjasi, atau Perhimpunan Dokter Pembiayaan Jaminan Sosial dan Perasuransian Indonesia, menekankan bahwa klaim asuransi tidak boleh hanya dilihat dari sisi administrasi atau angka finansial semata. Harus ada dasar medis yang kuat. Ini penting agar keputusan tidak bias dan sesuai dengan kondisi nyata pasien.
Peran Dewan Penasihat Medis dalam Klaim Asuransi
Dewan Penasihat Medis (DPM) hadir sebagai solusi untuk menjembatani antara dunia medis dan industri asuransi. DPM berfungsi sebagai pihak independen yang memberikan masukan medis profesional dalam proses evaluasi klaim. Dengan begitu, klaim yang disetujui atau ditolak memiliki dasar ilmiah yang jelas.
Dr. Dian Budiani, Direktur Eksekutif DPM Perdokjasi, menjelaskan bahwa keberadaan DPM memastikan bahwa setiap klaim dinilai secara objektif. Bukan hanya berdasarkan syarat polis, tapi juga kondisi medis pasien yang sebenarnya. Ini penting agar tidak ada klaim yang ditolak semata karena tekanan finansial atau interpretasi sempit terhadap aturan.
1. Meningkatkan Objektivitas Penilaian Klaim
Salah satu manfaat utama DPM adalah meningkatkan objektivitas dalam penilaian klaim. Dengan melibatkan tenaga medis yang berpengalaman, klaim bisa dinilai dari sisi ilmiah dan klinis, bukan hanya dari sisi dokumen.
2. Mengurangi Ketidakpuasan Nasabah
Banyak nasabah merasa frustrasi ketika klaim mereka ditolak tanpa penjelasan medis yang memadai. Dengan adanya DPM, proses klaim bisa lebih transparan dan mudah dipahami oleh semua pihak.
3. Meningkatkan Kredibilitas Industri Asuransi
Industri asuransi juga diuntungkan. Dengan keputusan klaim yang lebih adil dan berbasis bukti, kepercayaan masyarakat terhadap perusahaan asuransi bisa meningkat. Ini sekaligus mengurangi risiko reputasi akibat keputusan klaim yang dianggap semena-mena.
Tantangan dalam Implementasi DPM
Meski manfaatnya jelas, implementasi DPM tidak serta merta berjalan mulus. Ada beberapa tantangan yang perlu diatasi agar sistem ini bisa berjalan efektif.
1. Ketersediaan Sumber Daya Manusia yang Memadai
Industri perlu menyiapkan tenaga medis yang memenuhi standar DPM. Ini termasuk pelatihan tambahan agar mereka memahami proses klaim dan mampu memberikan justifikasi medis yang tepat.
2. Adaptasi terhadap Teknologi dan Data
DPM juga harus mampu mengelola klaim berbasis data dan bukti ilmiah. Ini membutuhkan sistem teknologi yang mendukung, serta kapabilitas analisis data yang baik dari pihak perusahaan.
3. Sinkronisasi dengan Regulasi Terbaru
Keberadaan DPM juga harus selaras dengan regulasi terbaru dari Otoritas Jasa Keuangan (OJK), khususnya POJK No. 36 Tahun 2025 yang menekankan pada evidence-based medicine. Ini berarti semua keputusan klaim harus didukung oleh data dan literatur medis yang valid.
Manfaat Jangka Panjang bagi Ekosistem Asuransi
Ke depan, kehadiran DPM diharapkan bisa menciptakan ekosistem asuransi kesehatan yang lebih sehat dan berkelanjutan. Bukan hanya untuk nasabah, tapi juga bagi tenaga medis dan perusahaan asuransi itu sendiri.
Dr. Rista Qatrini Manurung dari Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia menilai bahwa DPM bisa menjadi mitra kredibel dalam proses klaim. Dengan masukan medis yang objektif, keputusan bisa lebih adil dan transparan.
Tabel berikut menunjukkan perbandingan antara klaim berbasis administratif dan klaim berbasis pertimbangan medis:
| Aspek | Klaim Berbasis Administratif | Klaim Berbasis Pertimbangan Medis |
|---|---|---|
| Dasar Keputusan | Syarat polis dan dokumen | Bukti medis dan kondisi pasien |
| Transparansi | Rendah | Tinggi |
| Kepuasan Nasabah | Cenderung rendah | Lebih tinggi |
| Risiko Sengketa | Tinggi | Rendah |
| Efisiensi Jangka Panjang | Kurang optimal | Lebih optimal |
Langkah Strategis untuk Dukung DPM
Agar DPM bisa berjalan efektif, beberapa langkah strategis perlu dilakukan oleh pihak industri dan regulator.
1. Penguatan Regulasi dan Panduan Teknis
Regulator harus terus memperbarui panduan teknis agar sesuai dengan perkembangan medis dan teknologi. Ini penting agar DPM bisa bekerja dalam kerangka yang jelas dan konsisten.
2. Pelatihan dan Sertifikasi Tenaga Medis
Perusahaan asuransi perlu menggelar pelatihan khusus bagi tenaga medis yang akan terlibat dalam DPM. Ini termasuk pemahaman tentang sistem klaim, regulasi, dan teknologi yang digunakan.
3. Integrasi Sistem Informasi
Integrasi antara sistem rumah sakit, dokter, dan perusahaan asuransi akan mempermudah proses klaim. Data medis bisa diakses secara real time dan dijadikan dasar pertimbangan oleh DPM.
Harapan ke Depan
Dengan adanya Dewan Penasihat Medis, diharapkan klaim asuransi kesehatan bisa lebih manusiawi dan ilmiah. Tidak hanya menguntungkan satu pihak, tapi juga menjaga keseimbangan antara kebutuhan nasabah dan keberlanjutan industri.
Langkah ini juga sejalan dengan perkembangan global yang menekankan pada value-based healthcare, di mana keputusan medis dan finansial didasarkan pada nilai nyata yang dirasakan pasien.
Disclaimer: Informasi dalam artikel ini bersifat umum dan dapat berubah sewaktu-waktu sesuai dengan perkembangan regulasi dan praktik industri. Data dan pandangan yang disampaikan merupakan hasil dari berbagai sumber dan belum tentu mencerminkan kebijakan resmi dari lembaga terkait.
Danang Ismail adalah Reporter USAID IUWASH Tangguh. Jurnalis berpengalaman sejak 2013 dengan keahlian di bidang ekonomi, moneter, perbankan, bansos, dan UMKM.
