Industri asuransi umum di Tanah Air sedang mempersiapkan diri menjelang berlakunya POJK Nomor 36 Tahun 2025 tentang Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan. Regulasi ini akan mulai diterapkan tiga bulan setelah diundangkan pada 22 Desember 2025. Sejumlah penyesuaian mulai dilakukan oleh perusahaan-perusahaan asuransi agar sesuai dengan ketentuan baru yang lebih ketat dan transparan.
Salah satu adaptasi yang dilakukan adalah peninjauan ulang desain produk asuransi kesehatan. Penyesuaian ini mencakup ketentuan polis hingga mekanisme klaim. Tujuannya agar lebih responsif terhadap kebutuhan nasabah dan tetap sesuai dengan regulasi yang berlaku. Selain itu, pengelolaan klaim dan pengendalian biaya medis juga menjadi fokus utama dalam persiapan ini.
Persiapan Industri Asuransi Jelang POJK 36/2025
1. Penyesuaian Desain Produk dan Ketentuan Polis
Perusahaan asuransi mulai merevisi produk asuransi kesehatan yang ditawarkan. Revisi ini mencakup penyesuaian ketentuan klaim dan mekanisme pembayaran premi. Tujuannya agar lebih sesuai dengan prinsip keberlanjutan dan transparansi yang diamanahkan dalam POJK.
2. Penguatan Pengelolaan Klaim dan Biaya Medis
Salah satu fokus utama dari POJK adalah pengendalian biaya medis. Perusahaan asuransi kini dituntut untuk lebih selektif dalam mengelola klaim agar tidak terjadi pembengkakan biaya yang tidak wajar. Sistem klaim pun diperkuat dengan teknologi informasi yang lebih terintegrasi.
3. Kewajiban Membentuk Medical Advisory Board (MAB)
POJK 36/2025 mewajibkan setiap perusahaan asuransi memiliki Medical Advisory Board. MAB berperan penting dalam evaluasi medis dan pengawasan biaya layanan kesehatan. Dengan adanya MAB, diharapkan pengambilan keputusan klaim lebih objektif dan transparan.
Peran Asosiasi dan Kolaborasi Ekosistem Kesehatan
Asosiasi Asuransi Umum Indonesia (AAUI) memainkan peran penting dalam proses transisi ini. Melalui diskusi dengan berbagai pihak, termasuk BPJS Kesehatan, rumah sakit, dan Kementerian Kesehatan, AAUI membantu merumuskan aturan pelaksanaan dan kerangka kerja sama antarpihak.
1. Koordinasi Antar Penyelenggara Jaminan (KAPJ)
Proses KAPJ saat ini sedang dalam tahap penyusunan aturan pelaksanaan. Ini mencakup pembuatan perjanjian kerja sama antara perusahaan asuransi dan fasilitas layanan kesehatan. Tujuannya agar tata kelola layanan dan pengelolaan biaya medis lebih terkoordinasi dan transparan.
2. Penguatan Sistem Informasi
Perusahaan asuransi juga diminta untuk mengembangkan sistem informasi yang lebih terintegrasi. Sistem ini akan mendukung transparansi data klaim, proses pelayanan, hingga koordinasi dengan rumah sakit. Ini menjadi bagian penting dalam membangun ekosistem asuransi kesehatan yang sehat dan berkelanjutan.
Dampak POJK 36/2025 pada Nasabah dan Pemegang Polis
POJK ini tidak hanya berdampak pada industri asuransi, tetapi juga pada nasabah dan masyarakat umum. Perubahan ini dirancang untuk memberikan perlindungan yang lebih baik dan mengurangi ketidakpastian dalam pengajuan klaim.
1. Mekanisme Co-Payment
Salah satu ketentuan baru adalah penerapan co-payment atau pembayaran bersama antara nasabah dan perusahaan asuransi. Ini dimaksudkan untuk mendorong penggunaan layanan kesehatan yang lebih bijak dan mengurangi pemborosan.
2. Perlindungan Klaim yang Lebih Pasti
Dengan adanya MAB dan sistem klaim yang lebih terstandarisasi, nasabah bisa mendapatkan perlindungan klaim yang lebih cepat dan adil. Ini juga mengurangi potensi sengketa antara pemegang polis dan perusahaan asuransi.
Tantangan dan Harapan dalam Implementasi POJK
Implementasi POJK 36/2025 memang tidak serta merta langsung berjalan mulus. Banyak tantangan yang harus dihadapi, terutama dalam hal koordinasi antarpihak dan adaptasi sistem teknologi. Namun, jika dikelola dengan baik, regulasi ini bisa menjadi landasan kuat bagi ekosistem asuransi kesehatan yang lebih sehat dan berkelanjutan.
1. Kesiapan Teknologi dan SDM
Perusahaan asuransi harus memastikan sistem teknologi mereka siap mendukung pelaporan dan pengelolaan klaim secara real time. Selain itu, SDM yang memahami regulasi baru juga harus segera disiapkan.
2. Peran Regulator dalam Pengawasan
Otoritas Jasa Keuangan (OJK) akan terus melakukan pengawasan ketat terhadap implementasi POJK ini. Perusahaan yang tidak siap atau melanggar ketentuan berisiko mendapat sanksi administratif hingga pencabutan izin usaha.
Perbandingan Sebelum dan Sesudah POJK 36/2025
| Aspek | Sebelum POJK 36/2025 | Sesudah POJK 36/2025 |
|---|---|---|
| Pengelolaan Klaim | Kurang transparan dan rawan pembengkakan biaya | Lebih terstandarisasi dan diawasi oleh MAB |
| Ketentuan Polis | Umum dan kurang detail | Lebih spesifik dan sesuai prinsip keberlanjutan |
| Biaya Medis | Tidak terkendali | Terdapat mekanisme co-payment dan pengawasan ketat |
| Sistem Informasi | Tersebar dan kurang terintegrasi | Terintegrasi dan real time |
| Kerja Sama Fasilitas Kesehatan | Tidak terstruktur | Ada perjanjian kerja sama yang jelas |
Disclaimer: Informasi dalam tabel ini bersifat umum dan dapat berubah seiring perkembangan regulasi dan implementasi di lapangan.
Kesimpulan
POJK 36/2025 menjadi tonggak penting dalam penguatan ekosistem asuransi kesehatan di Indonesia. Dengan berbagai penyesuaian yang dilakukan oleh industri asuransi dan dukungan dari regulator, diharapkan tercipta sistem perlindungan kesehatan yang lebih adil, transparan, dan berkelanjutan. Meski ada tantangan, langkah ini dianggap sebagai investasi jangka panjang demi kesejahteraan masyarakat.
Rista Wulandari adalah Reporter USAID IUWASH Tangguh. Jurnalis senior berpengalaman dengan keahlian di bidang ekonomi, bisnis, industri, dan telekomunikasi.
